LES AMIS DE GEORGES BARBARIN

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  INSCRIPTION

    Je soussigné ,

 (NOM)_______________________________________

(Prénom)_____________________________________

Né le ______________________

demeurant à :  ___________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

( code postal)______________(ville)_____________________________

 (Téléphone)   _____/_____/_____/_____/_____ MEL@:________________

  Demande  mon inscription comme :

Membre  ACTIF* :15 €     (participe activement a la vie de l'association)

Membre BIENFAITEUR* à partir de 30 € sans limitation  (soutien financier)

Membre D’HONNEUR * sans cotisation  (pour service  important rendu à l'association)

 ( * rayé mention inutile)

à l'association LES AMIS DE GEORGES BARBARIN

ci-joint le paiement de ma cotisation pour l'année

d'un montant de  ___________ € 

par _________________________________________________  
                       (préciser mode de paiement)

A ____________________ le _________________

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02/01/2011